Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker und Prof. Dr. med. Christopher Niedhart zum Thema Post-Fraktur-Versorgung

Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker ist Direktor der Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München. Diese hat als erstes Klinikum in Deutschland einen Fracture Liaison Service (FLS) ins Leben gerufen, der von der Initiative „Capture the Fracture“ zertifiziert wurde. Darüber hinaus erhielt die FLS-Projektgruppe unter Prof. Böcker im Rahmen ihres koordinierten Osteoporosemanagements unfallchirurgischer Patienten im Jahr 2017 den Deutschen Preis für Patientensicherheit. Prof. Böcker ist außerdem Mitentwickler und Begründer der vorliegenden Website zur Post-Fraktur-Versorgung bei Osteoporose. Im folgenden Interview gibt er einen Überblick über die Notwendigkeit einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung und klärt über deren Hürden und Chancen auf.

Warum braucht man eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose?

Die koordinierte Post-Fraktur-Versorgung ist besonders für diejenigen Patienten interessant, die bereits durch eine Osteoporose Komplikationen – sprich Folgefrakturen – erlitten haben. Eine solche Versorgung dient folglich vor allem dazu, diese Patienten zu erfassen, zu diagnostizieren und sie bezüglich ihrer vorbestehenden Grunderkrankung, also der Osteoporose, zu therapieren.

Wir wissen, dass die Osteoporose bislang nur bei wenigen Frakturpatienten diagnostiziert und therapiert wird, wenn keine strukturierte Post-Fraktur-Versorgung stattfindet: Je nach Studienlage erhalten derzeit ohne eine strukturierte Post-Fraktur-Versorgung nur circa 10 % der Patienten eine Osteoporosetherapie. Aus diesem Grund müssen hier Versorgungsstrukturen aufgebaut werden.

Der Zweck der koordinierten Post-Fraktur-Versorgung ist somit ganz klar – nämlich die adäquate Therapie der Grunderkrankung Osteoporose. Dazu gehören neben der medikamentösen Behandlung auch eine ausführliche Patientenschulung sowie Übungen zur Mobilisation und Sturzprophylaxe. Dadurch können Folgefrakturen verhindert werden und die Patienten können wieder aktiv am Leben teilnehmen!

Welche internationalen Beispiele gibt es für eine Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose?

Die Osteoporoseversorgung ist fast überall recht schwierig. Es gibt allerdings Länder, die es etwas leichter haben als Deutschland – vor allem dann, wenn innerhalb ihrer Strukturen der Abstand zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich nicht so groß ist. Dies kann unter anderem durch feste Zuweiserströme der Fall sein. Ein Beispiel dafür ist Spanien.

Dann gibt es auch Länder, die bereits Post-Fraktur-Versorgungsstrukturen aufgebaut haben. Ein gutes Beispiel dafür ist der National Health Service (NHS) in England mit über 100 Netzwerken zur Post-Fraktur-Versorgung bei Osteoporose. Dort wird das Konzept Fracture Liaison Service, kurz FLS, genannt. Diese Programme sollen Osteoporosepatienten mit einer Fraktur im stationären Sektor aufgreifen und diese strukturiert in den ambulanten Sektor weiterleiten. Dies funktioniert in England durch das zentralisierte Gesundheitssystem und den Wirtschaftlichkeitsgedanken sehr gut. Dort hat man erkannt, dass es sich lohnt, zur Verhinderung von Refrakturen in diese Post-Fraktur-Versorgungsstrukturen zu investieren.

Wie stellt sich die Situation der koordinierten Post-Fraktur-Versorgung weltweit dar?

Zur Veranschaulichung der weltweiten Versorgungssituation können Sie die Weltkarte auf der Website der International Osteoporosis Foundation (IOF) betrachten. Die IOF ermöglicht die Zertifizierung einer Post-Fraktur-Versorgung und stellt die jeweiligen Zentren grafisch dar. Hier sieht man deutlich, dass die Schwerpunkte der Post-Fraktur-Versorgung weltweit momentan im angloamerikanischen Bereich und in Europa liegen. In Deutschland gib es allerdings bislang nur wenige zertifizierte Zentren (Anm.: Momentan gibt es zwei von der IOF zertifizierte Kliniken in Deutschland).

Es lässt sich also sagen: Im internationalen Vergleich ist die Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose in Deutschland – abgesehen von individuellen Einzellösungen – im Moment rudimentär bis nicht vorhanden. Hier sind andere Länder schon deutlich weiter.

Wieso ist eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung in Deutschland so schwierig?

Es gibt in Deutschland in der Tat keine flächendeckende Post-Fraktur-Versorgung für Osteoporose. Das liegt daran, dass es hierfür keine ausreichende Finanzierung gibt und diese im deutschen Gesundheitssystem auch nicht vorgesehen ist. Es gibt zwar vom Gesetzgeber für das Krankenhaus gewisse Vorgaben zur strukturierten Überleitung in den ambulanten Sektor – das sogenannte Entlass-Management –, hier gehen aber die gesetzlichen Vorgaben und die gelebte Realität teilweise auseinander.

Letztendlich muss sich das Krankenhaus dieses Problems annehmen. Es fehlt jedoch häufig eine Person, die sich an dieser Schnittstelle darum kümmert. Eine weitere Hürde sind die sehr vielen unterschiedlichen Anlaufstellen der Patienten. Ein Teil von ihnen geht in die Rehabilitation, ein anderer Teil zu niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen und ein weiterer Teil zum Hausarzt. Somit gibt es keinen genauen Pfad, den die Patienten einheitlich einschlagen. Man braucht hier jemanden, der sich des Patienten annimmt und der ihn durch dieses System leitet – eine Art Lotsenservice.

Wie sehen die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Post-Fraktur-Versorgung in Deutschland aus?

Zur Umsetzung einer koordinierten Versorgung gibt es hierzulande theoretisch durchaus rechtliche Möglichkeiten – und zwar die sogenannte integrierte Versorgung (§-140-Verträge). Eine solche Kooperation müsste von Krankenhäusern oder Kliniken aber individuell beantragt werden. Allerdings muss man sagen, dass dies mit sehr viel Aufwand und einer hohen Eigenmotivation des jeweiligen Krankenhauses verbunden ist. Teilweise lohnt sich dieses System auch nicht für die beteiligten Krankenkassen, was wiederum mit dem sehr heterogenen Gesundheitssystem in Deutschland zusammenhängt. Zum Beispiel werden die eingesparten Kosten der Rentenkassen – wie die Verhinderung von sekundären Pflegefällen durch eine koordinierte Versorgung – bei den Nutzenberechnungen der Krankenkassen nicht berücksichtigt.
Aus diesem Grund führen wir momentan auch eine Innovationsfondsstudie zur integrierten Versorgung bei Patienten mit stattgehabten osteoporotischen Frakturen durch. Damit können neue Versorgungsformen der Post-Fraktur-Behandlung getestet werden. Wenn diese Systeme funktionieren, sollen sie anschließend in die Routine der Patientenversorgung integriert werden.
Neben dem Entlass-Management kommt jetzt neu das Disease-Management-Programm (DMP) für Osteoporose hinzu. Dies ist ein spezielles Programm, bei dem Osteoporosepatienten im niedergelassenen Bereich besondere Aufmerksamkeit bekommen. Das fällt jedoch nicht direkt unter den Begriff der koordinierten Post-Fraktur-Versorgung.

Welche Chancen gibt es für die koordinierte Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose?

Eine Chance für die koordinierte Post-Fraktur-Versorgung liegt in der Digitalisierung. Momentan steckt diese zwar noch in den Kinderschuhen, aber die Informationsweitergabe vom stationären in den niedergelassenen Bereich (beispielsweise über Apps oder eine digitale Patientenakte) könnte dadurch vereinfacht werden. Dies ist besonders wichtig, da die Osteoporose eine sehr komplexe Erkrankung ist. So müssen vor der Behandlung mehrere Faktoren berücksichtigt werden – darunter fallen beispielsweise das Osteoporosebasislabor (Anm.: die Abklärung sekundärer Ursachen), die Knochendichtemessung, die Nierenfunktion und der Zahnstatus.
Auch die Patientenbildung könnte auf digitalem Weg stattfinden und zu einem besseren Verständnis der Erkrankung beitragen. Momentan ist die Volkskrankheit Osteoporose in der Wahrnehmung der Bevölkerung im Vergleich zu anderen Erkrankungen sehr negativ belegt, da könnten digitale Lösungen helfen.

Wie kann eine Post-Fraktur-Versorgung abhängig von lokalen Voraussetzungen aufgebaut werden?

Es gibt lokal immer individuelle Lösungen für die Patientenüberführung und die Therapie, zum Beispiel auch innerhalb des Innovationsfondsprojekts in Bayern. Somit gibt es auch für die koordinierte Post-Fraktur-Versorgung nicht die eine Lösung. Vielmehrt müssen die verschiedenen Akteure auf lokaler Ebene zusammenfinden, da immer auch unterschiedliche Motivationen und örtliche Gegebenheiten berücksichtigt werden müssen. Dabei muss ein Netzwerk immer aus mindestens zwei Playern bestehen: aus einem im stationären und einem im ambulanten Bereich. Diese müssen dann die beste Lösung für den Osteoporosepatienten finden und auch die Hausärzte mit einbinden. Dies ist wichtig, um den Hausärzten gegebenenfalls die Angst zu nehmen, dass im Rahmen der Post-Fraktur-Versorgung eine Reorganisation der Patientenströme stattfindet. Außerdem sollten eventuell vorliegende Hausarztverträge berücksichtigt werden. Hier kann es dann schwierig werden, wenn bei einem Hausarzt die Osteoporosetherapie nicht im Vordergrund steht.

Was sind Ihre persönlichen Erfahrungen mit dem Konzept der koordinierten Post-Fraktur-Versorgung?

Wir haben durch den Aufbau eines Post-Fraktur-Versorgungssystems an der LMU München einiges an Erfahrungen sammeln können. Es zeigte sich dabei, dass die Umsetzung eines solchen Systems nach wie vor sehr schwierig ist. Der Teufel steckt auch hier vor allem im Detail. Außerdem müssen die Leute immer wieder motiviert werden, damit sie weiter am Ball bleiben.
Frustrierend ist auch, dass das Thema der Post-Fraktur-Versorgung sowohl bei den Ärzten als auch bei den Politikern und den Patienten wenig Akzeptanz besitzt. Hier könnte durch eine Veränderung dieser Haltung bei allen Parteien und eine daraus resultierende bessere Versorgung den Patienten viel Leid erspart werden.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass dieses System auf Dauer nur funktionieren wird, wenn es sich wirtschaftlich auch rechnet. Hier muss ein finanzieller Anreiz geschaffen werden. Beispielsweise könnte die Diagnose der Osteoporose besser vergütet werden. Dann würde sich das Ganze auch im Endeffekt für das gesamte Gesundheitssystem lohnen.
Fest steht jedoch bei der Post-Fraktur-Versorgung: Selbst wenn man dabei nicht alles perfekt macht, es ist immer noch besser als gar nichts zu tun.

Welche Empfehlung würden Sie Ihren Kollegen zum möglichen Aufbau einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung geben?

Recherchieren Sie Möglichkeiten und Beispiele einer Post-Fraktur-Versorgung. Tun Sie sich mit niedergelassenen Kollegen zusammen und gehen Sie auf Osteologen und Netzwerke zu. Ein Tipp: Diese Netzwerke kann man auch bei den Krankenversicherungen und auf der Website des Dachverbands Osteologie e. V. (DVO) finden. Holen Sie Ansprechpartner ins Boot, an die die Patienten im Rahmen des Entlass-Managements vermittelt werden können.
Niedergelassene Ärzte können wiederum auf Krankenhäuser und Kliniken zugehen und sich mit ihren osteologisch interessierten Kollegen zusammenschließen. Es besteht zudem die Möglichkeit, einen Qualitätszirkel mit regelmäßigen Fortbildungsmaßnahmen zu gründen.
Wichtig ist auch, sich Schulungs- und Informationsmaterial zum Thema Osteoporose zu besorgen, das man den Patienten an die Hand geben kann. Dies kann eine verbesserte Awareness für die Volkserkrankung Osteoporose schaffen.

Prof. Dr. med. Christopher Niedhart ist Facharzt für Orthopädie in Heinsberg. Er besitzt langjährige Erfahrung in der Versorgung von Osteoporosepatienten und kennt die Chancen einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung genau. Im Rahmen des integrierten Versorgungsmodells (IV) Nordrhein konnte er durch eine strukturierte Osteoporoseversorgung nicht nur eine erhöhte Patientenzufriedenheit, sondern auch eine Gesamtkostenersparnis zeigen.^[1] Darüber hinaus ist er Mitentwickler und Begründer der vorliegenden Website zur Post-Fraktur-Versorgung bei Osteoporose. Im Interview erklärt er, warum eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung so wichtig ist und wie sie aufgebaut werden könnte.

Warum braucht Deutschland eine Post-Fraktur-Versorgung?

Ein Problem der Osteoporoseversorgung in Deutschland ist die Schnittstelle zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich. Die Patienten kommen mit einer akuten Fraktur ins Krankenhaus und anschließend in der Regel in eine Rehabilitationsmaßnahme. Nach drei bis vier Wochen sind sie wieder zuhause und werden dort vom Hausarzt weiterbehandelt. Hier kommt die Osteoporosetherapie dann häufig zu kurz oder sie findet gar nicht statt, weil diese nicht im Vordergrund steht. Um dieses Defizit auszugleichen, sind eine koordinierte Versorgung und der Aufbau eines Netzwerks mit Kollegen absolut sinnvoll.

Wie steht die deutsche Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose im internationalen Vergleich da?

Es gibt Länder mit besserer und schlechterer Post-Fraktur-Versorgung bei Osteoporose. Ein Positivbeispiel ist England. Dort ist über das Gesundheitssystem ein entsprechendes Modell implementiert. Dabei wurden die Krankenhäuser zunächst finanziell gefördert, wenn sie sich um eine Weiterversorgung der Osteoporosepatienten gekümmert haben. Im Laufe der Zeit wurde es dann selbstverständlich, dass die Patienten weiterversorgt werden mussten, andernfalls wurden die Kliniken und Krankenhäuser mit einem Malus „bestraft“. Aus diesem Grund wurde das System aufgegriffen und hat sich durchgesetzt.

Deutschland hinkt in diesem Punkt dagegen klar hinterher. Es gibt hier Krankenhäuser, die eine Qualifizierung zur Alterstraumatologie besitzen. Dies ist für den stationären Bereich sehr wichtig, da die Patienten dort in Hinblick auf alle Defizite im Rahmen des zunehmenden Alters optimal betreut werden. Viele dieser Zentren versuchen, in diesem Fall auch die Weiterversorgung zu sichern. Allerdings ist eine optimale Post-Fraktur-Versorgung mit einer Betreuung und Koordinierung durch einen Fallmanager (Anm.: oder „Fracture Nurse“) in Deutschland bisher nicht vorgesehen. Falls sie doch vorhanden ist, gibt es sie zum jetzigen Zeitpunkt nur aufgrund von Einzelinitiativen.

Welche Möglichkeiten gibt es in Deutschland, eine Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose individuell umzusetzen?

Das Entscheidende ist, dass man sich kennt und gemeinsam beschließt, dass die Patienten besser versorgt werden müssen. Das bedeutet: Auf der einen Seite ist das Krankenhaus oder die Klinik involviert – in der Regel in Form des Klinikleiters oder eines Oberarztes, der sich dem Problem der Osteoporosenachbehandlung widmet. Auf der anderen Seite sind die niedergelassenen Kollegen gefragt, die osteologisch interessiert, spezifisch fortgebildet und bereit sind, die Weiterbehandlung der Osteoporosepatienten zu übernehmen. Diese Ärzte müssen Netzwerke bilden, damit die Osteoporosepatienten nicht aus dem Blickfeld geraten. Dies ist besonders bei den Patienten wichtig, die zuvor nie aufgefallen sind und bei denen es daher um eine Erstdiagnose der Osteoporose geht. Gerade bei ihnen besteht die Gefahr, dass sie aus dem Raster fallen.

Was sind die gesetzlichen Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitssystems für eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung der Osteoporose?

An der Ludwig-Maximilians-Universität München gibt es ein erstes Pilotprojekt (Anm.: unter der Leitung von Prof. Dr. Wolfgang Böcker), bei dem überprüft wird, ob die finanzielle Unterstützung eines solchen Systems und die Verbesserung der Post-Fraktur-Versorgung tatsächlich zu einer besseren Patientenversorgung führen. Wenn diese Annahme stimmt, dann haben wir „gewonnen“ und ein solches System könnte entsprechend implementiert werden.
Bisher gibt das Gesetz in Deutschland (Anm.: in Bezug auf eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung) aber noch nichts vor. Die Hoffnung war, dass im Rahmen der Neuentwicklung des Disease-Management-Programmes (DMP) Osteoporose auch eine Vernetzung zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich in Angriff genommen werden. Diese ist aber in dem Programm nicht vorgesehen.
Das Gesetz verpflichtet zwar die Krankenhäuser, mit einem effektiven Entlass-Management die Weiterversorgung der Patienten auch nach dem Klinikaufenthalt zu gewährleisten, allerdings geht es hier natürlich vorwiegend um Schmerzmedikation, Thromboseprophylaxe und Physiotherapie. Wenn ein Patient mit einer Schenkelhalsfraktur dann nach einer circa dreiwöchigen Rehabilitationsmaßnahme beim Hausarzt ankommt, wird die Osteoporosetherapie häufig vernachlässigt.

Wie finden niedergelassene Kollegen und Ärzte in Krankenhäusern für eine koordinierte Post-Fraktur-Versorgung zusammen?

Der wichtigste Punkt ist: Man muss sich kennenlernen! Das Problem ist, dass sich die Kollegen im Krankenhaus häufig noch in der Weiterbildung befinden. Oft sind beispielsweise Oberärzte primär an der operativen Versorgung und weniger am Krankheitsbild der Osteoporose an sich interessiert. Dies ist im niedergelassenen Bereich teilweise anders.
Es geht also darum, dass man zusammenfindet und das Problem gemeinsam angeht. Von Vorteil ist es, wenn man relativ einfache Netzwerke aufbaut. Das heißt, dass die Patienten einfach übernommen werden können und dass die Weiterbehandlung gesichert wird. Es gibt natürlich ausreichend Hausärzte in Deutschland, die das können und bei denen die Patienten weiterhin gut aufgehoben sind. Bei manchen niedergelassenen Kollegen steht die Osteoporosebehandlung jedoch nicht im Vordergrund und in diesem Fall müsste ein solches Netzwerk greifen.

Welche Erfahrungen haben Sie persönlich mit Konzepten zur koordinierten Post-Fraktur-Versorgung gemacht?

Es gibt immer zwei Möglichkeiten! So gibt es den aufwändigen Weg. Dabei wird tatsächlich ein neues Netzwerk aufgebaut oder ein Verein gegründet. In diesem Fall muss man aber sehr dicke Bretter bohren! In der Regel kann man aber auch kurze Wege nutzen, die bereits existieren. Beispielsweise gibt es oft schon regionale Netzwerke bei niedergelassenen Orthopäden. Da muss nur einmal der Kontakt zu den Kollegen hergestellt werden. Wie das Ganze am Schluss dann abläuft, beispielsweise ob eine Anmeldung der Patienten per Fax oder Telefon erfolgt, ist erst einmal nicht entscheidend. Ein Problem hierbei ist allerdings, dass momentan noch ein gemeinsames elektronisches Instrument fehlt, um die Patienten direkt zu steuern.

Welche Empfehlung würden Sie Ihren Kollegen zum möglichen Aufbau einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung geben?

Ganz einfach: Stellen Sie Kontakt her und machen Sie. Dann läuft es meistens! Außerdem finden Sie Tipps auf dieser Website.

1. Niedhart C et al. Deutscher Ärzte-Verlag OUP 2015; 11: 000–000.