Wie hilft ein sorgfältiges Entlass-Management bei einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung?
Seit 2017 ist das Entlass-Management gesetzlich vorgeschrieben und soll eine adäquate Anschlussversorgung des Patienten nach einer stationären Behandlung sicherstellen[1]. Auch für den Aufbau einer koordinierten Post-Fraktur-Versorgung bietet ein sorgfältiges Entlass-Management eine hervorragende Grundlage mit mehreren positiven Aspekten:
- Der Patient kann (mit seiner Einwilligung) umfassend über sein Osteoporoserisiko aufgeklärt werden.
- Es ist möglich, den Patienten – unter Berücksichtigung der freien Arztwahl – gezielt an osteologisch kompetente Fachärzte zu verweisen.
- Die Abstimmung zwischen Krankenhaus, Facharzt und Hausarzt kann sichergestellt werden.
- Eine dokumentierte Osteoporose im Entlassbrief verpflichtet den niedergelassenen Arzt zu einer angemessenen Folgetherapie.
- Die Klinik kann die Diagnose stellen und gegebenenfalls bereits die Therapie initiieren.
- Ein sorgfältiges Entlass-Management kann die Vernetzung mit niedergelassenen Kollegen fördern und verbessern.
Wie sollte das Entlass-Management idealerweise ablaufen?
Der Übergang aus der stationären Krankenhausversorgung in eine anschließende ambulante Weiterbehandlung stellt einen kritischen Schritt in der Versorgungskette dar. Informationen können verloren gehen und Patienten werden infolgedessen nach der stationären Behandlung einer Initial- oder Folgefraktur häufig nicht oder nicht ausreichend weitertherapiert. Dabei könnte gerade diese Therapie Folgefrakturen verhindern.
Diese Informationslücke kann durch ein sorgfältiges Entlass-Management geschlossen werden. Das Entlassverfahren innerhalb der Klinik sollte standardisiert durchgeführt werden. Die Standards müssen schriftlich fixiert und für alle Beteiligten transparent sein. Das Entlass-Management sollte dabei folgende Schritte beinhalten:
Der Patient muss seine Einwilligung zur Erhebung und Weitergabe seiner persönlichen Daten im Rahmen des Entlass-Managements geben.
Anschließend erfolgt ein Assessment oder Screening zur Erhebung des individuellen Bedarfs des Patienten für eine Anschlussversorgung. Falls eine weiterführende Diagnostik und Therapie nötig sein sollte, ist das Krankenhaus verpflichtet, frühzeitig Kontakt zum weiterbehandelnden (Fach-)Arzt, zu Betreuern, Rehabilitationseinrichtungen und der ambulanten Pflege aufzunehmen.
Die Klinik erstellt einen Entlassplan (z. B. anhand einer standardisierten Checkliste). Dieser beinhaltet unter anderem:
- Sozial- und Adressdaten des Patienten
- Diagnose
- Versorgungssituation des Patienten (Mobilität, Möglichkeit der Selbstversorgung etc.)
- Informationen zum Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt
- Daten zum vorangegangenen Einsatz eines ambulanten Pflegedienstes
- Assessmentdaten des Patienten (initial und differenziert bei Patienten mit erhöhtem Versorgungsbedarf) in Form eines standardisierten Assessment- oder Screeningfragebogens (beispielsweise vergleichbar zum Barthel-Index)
- Angaben zum Bedarf einer Anschlussversorgung
- Dokumentation einer Patientenberatung sowie der weiteren Kontaktaufnahme (Angehörige, Krankenkasse, Weiterbehandler, pflegerische Versorgung etc.)
- Angaben zur Aushändigung und Weitergabe von Patienten- und Antragsdaten (Pflegeversicherung?)
- evtl. Dokumentation eines Antrags auf Pflegebedürftigkeit
- Informationen zur Entlassung/Verlegung
- Daten zur Verordnung von Hilfsmitteln/Medikamenten/häuslicher Krankenpflege/ Arbeitsunfähigkeit
Der Entlassplan wird in die Patientenakte aufgenommen.
Am Entlasstag erhalten der Patient und der weiterbehandelnde Arzt den Entlassbrief sowie den Medikationsplan. Möglich ist auch das Ausstellen eines vorläufigen Entlassbriefes.
Der Patient sollte über den Inhalt seines Entlassbriefes, den Medikationsplan sowie die Relevanz einer adäquaten Folgebehandlung informiert werden.
Im Entlassbrief sollten ebenfalls Informationen zu einem persönlichen Ansprechpartner aus der Klinik (inkl. Telefonnummer) für den Patienten und weiterbehandelnden Arzt enthalten sein. Dabei ist sicherzustellen, dass dieser Ansprechpartner für Rückfragen zur Verfügung steht. Voraussetzung ist eine Erreichbarkeit von
Mo.–Fr.: 9.00–19.00 Uhr,
Sa.: 10.00–14.00 Uhr,
So.: 10.00–14.00 Uhr
Abschließend sollte das Entlass-Management sowie die Ausstellung des Entlassbriefes sorgfältig dokumentiert werden.
Welche Inhalte gehören in den Entlassbrief?
Der Entlassbrief bildet die Grundlage einer koordinierten und individuellen Weiterbehandlung. Es ist deshalb essenziell, dass der niedergelassene Arzt oder Facharzt in diesem Brief alle wichtigen Informationen erhält.
Entsprechend den Anlagen im Rahmenvertrag nach § 39 Absatz 1a des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) sollte der Entlassbrief folgende Daten enthalten[2]:
- Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
- Grund der Einweisung
- Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
- Kennzeichnung, ob es sich um einen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Entlassbrief handelt
- Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), einschließlich Infektionen oder Besiedlung durch multiresistente Erreger
- Entlassbefund
- Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren), inkl. Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
- Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke, Darreichungsform, inkl. Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen)
- Dosierung von Arzneimitteln bei Aufnahme/Entlassung mit Therapiedauer, insbesondere Änderungen einer vor Aufnahme bestehenden und dem Krankenhaus bekannten Medikation
- Hinweise zur Therapiedauer neu verordneter Arzneimittel
- bekannte Arzneimittelunverträglichkeiten
- Medikationsplan
- alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach § 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über eine Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
- nachfolgende Versorgungseinrichtung und mitgegebene Befunde
Umsetzungshinweise der DKG zum Rahmenvertrag über ein Entlass-Management nach § 39 Abs. 1a Satz 9 SGB V. 02.06.2020]; Available from: www.nkgev.info/Entlassmanagement.html
§ 39 Absatz 1a des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). GKV- Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG 2015). Available from: www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/e/entlassmanagement.html.